工作室名称
主 持 人
所在教学院
联 系 电 话
电 子 邮 箱
填 表 时 间
学生工作处（党委学生工作部）制
填写说明
一、《工作室申报书》要逐项填写，不要减少栏目或改变栏目内容。填报内容应简明扼要,真实准确。如因篇幅原因需对表格进行调整时，应当以“整页设计”为原则。要求一律用A4纸双面打印，于左侧装订成册。
二、随表需附以下佐证材料电子版：
1.主持人公开发表的学术研究成果（论文发表期刊封面目录以及内容复印件，专著封面和目录）、研究报告（全文，如被有关部门采纳需附证明材料）；
2.主持人获奖证书、立项书；
3.主持人从事辅导员工作获得领导批示、新闻媒体报道或入选重大会议交流材料等有关社会影响方面的佐证材料。
三、《工作室申报书》由主持人所在教学院审查、签署意见，并加盖公章后报送学生工作处教育科。
主持人基本情况 | |||||||||||
姓 名 | 性 别 | 照片 | |||||||||
民 族 | 出生日期 | ||||||||||
籍 贯 | 政治面貌 | ||||||||||
学历/学位 | 毕业院校/专业 | ||||||||||
所在单位 |
| 职务/职称 | |||||||||
从事辅导员 时长 | 年 | 联系方式 | |||||||||
主持人主要工作实绩（近五年） | |||||||||||
(内容包括主持人主要学习、工作经历，从事大学生思想政治教育工作以来发表过的论文、项目及取得成绩等) （可另附） | |||||||||||
工作室成员 | |||||||||||
工作室成员（不含主持人） | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 学历/学位 | 职称 | 所在教学院及职务 | 任务分工 | ||||
一、建设背景和已有基础（目前已开展的工作及成果） （可另附） | |||||||||||
二、建设目标
（可另附） | |||||||||||
三、工作计划及具体措施 |
四、特色与创新 |
五、保障条件 |
六、预期成效(实施范围、 成果形式、 受益学生数及积极影响等） |
七、经费预算 |
八、主持人所在教学院意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 |
九、专家评审意见 专家组组长（签名）： 年 月 日 |
十、学生工作处审核意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 |
十一、学校领导小组审核意见 领导小组组长（签字） （公章） 年 月 日 |